葡发布里斯本缆车事故初步调查报告:钢缆不合规
一场本可避免的悲剧,揭开安全监管背后的层层失守。
葡萄牙航空和铁路事故预防与调查办公室10月20日发布了里斯本缆车事故的初步调查报告,指出连接两节车厢的钢缆不符合运营公司技术规格,也未获得用于载客设备的安全认证。
这份报告揭示了导致16人死亡、20人受伤的惨剧背后的多重人为失误:从采购不合规钢缆、维护记录造假到存在缺陷的制动系统。
01 事故回顾:百年景点的致命危机
9月3日下午6时左右,里斯本市中心一著名景点的有轨升降缆车发生脱轨撞击事故。
这根断裂的钢缆安装还不到一年,仍在规定的使用寿命之内。
事故发生在缆车开始行驶约20秒后,当时两节车厢分别载有27人和33人,均未超载。
断裂的钢缆导致1号车厢失控,被损毁的车厢高速下滑并脱轨撞击沿途建筑。
撞击时车厢速度估计为每小时41至49公里。
尽管操作员启动了气动和手动制动,但由于设计原因,一旦钢缆断裂,制动系统无法阻止车厢滑行。
02 调查结果:多重失误酿成的悲剧
调查报告指出,该钢缆规格不适用于缆车的连接系统。
初步分析显示,断裂为长期逐渐形成的过程,而非突然发生。
调查发现,缆车运营公司在采购、验收和质量控制环节存在多重失误,导致使用了不合规钢缆。
更严重的是,运营事故缆车的里斯本市公共交通公司早在2022年就仓促采购了不符合标准的钢缆,且未按制造商说明安装。
2024年,该公司继续延用同款钢缆,最终导致事故的发生。
03 维护漏洞:系统性的安全疏忽
报告还揭露了缆车维护方面的严重漏洞。
自2019年以来,负责缆车维护的承包商一直在缺乏专业工程人员监督的情况下开展工作。
维护记录与实际情况存在差异,表明记录可能被造假。
这种系统性的安全疏忽持续多年,为事故埋下了隐患。
里斯本这座缆车线路建于1885年,不仅是居民的日常交通方式,也是著名地标性景点,吸引大批游客前来体验。
如今,这一百年景点因重大安全事故蒙上阴影。
04 制动系统:致命的安全缺陷
调查报告还揭示了一个关键的技术缺陷——制动系统存在设计问题。
当钢缆断裂后,缆车安全系统切断了电源,这反而导致气动制动系统失效。
操作员虽改用手动制动,但不足以阻止轿厢下滑。
这意味着,一旦钢缆断裂,制动系统根本无法阻止车厢滑行,这是一个致命的安全缺陷。
葡萄牙航空和铁路事故预防与调查办公室强调,初步调查报告不涉及责任认定,钢缆断裂的具体原因、缆车制动系统是否需要改进等问题需继续调查。
最终报告预计明年发布。
里斯本缆车事故调查揭露的安全隐患远超单一零件失效。从采购到验收,从日常维护到应急设计,多个环节的失守共同推倒了第一张多米诺骨牌。
初步调查画上了句号,但安全问责才刚刚开始。最终调查报告将于明年发布,它承载着16个逝者家庭对真相的期盼,也肩负着重塑公共交通安全的重任。
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